拇外翻

病症

拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形，并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起，但一般情况下这两个名词可互换使用。拇外翻是累及拇趾的最常见的病变，多见于中老年妇女，最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人，不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。

病因

拇外翻的发生可能与穿鞋不合适有重要关系。拇外翻畸形在穿鞋人群中的发病率比不穿鞋人群高15倍。紧束前足的鞋子似乎是导致拇外翻畸形的首要致病因素。然而，并非所有穿着这种鞋子的人都会发生拇外翻，因此肯定也有其他的诱发因素。

遗传是拇外翻发病的一个重要因素，尤其在青少年患者；许多研究中报道了拇外翻患者具有阳性的家族史。第一跖骨内翻，即第一跖骨在跖楔关节处内翻成角，也可能是拇外翻发病的易发因素之一，尤其在青少年拇外翻患者中的发生率很高。

拇外翻也常见于系统性关节病患者中，例如类风湿性关节炎中滑膜炎造成了跖趾关节囊的破坏,导致拇外翻畸形。此外，扁平足，第一跖骨关系不协调，如第一跖骨头呈圆球形，第一跖骨过长、过短。胫后肌腱止点变异，部分纤维扩展到拇收肌斜头和拇展屈肌的腓侧部分，从而增加了后二肌的联合肌腱的收缩力，第1～2跖骨基底间有异常骨突等因素，在拇外翻发病中起一定作用。类风湿关节炎和神经肌肉疾病也可伴发拇外翻，青少年的拇外翻存在着家族性发病倾向。

临床表现

拇僵硬一般表现为拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜，关节内侧出现明显的骨赘，一些患者骨赘处软组织因长期受鞋子摩擦挤压而出现红肿、积液，称为拇囊炎。严重拇外翻患者可出现其他足趾的偏斜、骑跨。具有拇外翻的患者不一定都有疼痛，而且畸形也与疼痛不成正比。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎。拇跖趾关节长期不正常，发生骨关节炎引起疼痛和第2～3跖骨头下的胼胝引起疼痛。

检查

1.查体

站立位评价患者拇外翻程度、其他足趾畸形程度及足弓情况。于坐位时评价前足和后足的形态。拇趾评价包括第一跖趾关节活动度、肿胀程度、内侧突起的突出程度和有无胼胝或疼痛性拇囊、足底面是否有局限性籽骨疼痛；其他足趾的评价包括是否有锤状趾、跖趾关节不稳定或脱位及足底疼痛或胼胝

2.影像学

行负重位X线平片，并需要测量如下数据：

（1）拇外翻角第一跖骨和近节趾骨干中线之间的夹角，正常值小于15°。

（2）跖骨间夹角第一、第二跖骨干中线之间的夹角，正常值小于9°。

（3）跖骨远端关节面夹角（DMAA）第一跖骨头关节面与第一跖骨长轴的交角：正常为跖骨头关节面向外侧倾斜小于10°。

（4）关节匹配度第一跖骨头和近节趾骨的关节表面是否有半脱位，如果关节的两侧倾斜，关节是不匹配的。

（5）趾骨间夹角第一趾近节及远节趾骨中线间的夹角，正常小于10°。

3.根据严重程度对拇外翻进行分类

（1）轻度拇外翻拇外翻角小于30°，跖骨间夹角小于13°。关节常是匹配的，畸形可能由趾间拇外翻引起。

（2）中度拇外翻拇外翻角30°～40°，跖骨间夹角 13°～20°。跖趾关节常不匹配（半脱位），拇趾旋前并常对第二趾造成压迫。

（3）重度拇外翻拇外翻角大于40°，跖骨间夹角20°或更大。拇趾旋前并常常重叠在第二趾之上或之下，跖趾关节不匹配。第二跖骨头下时常有转移性疼痛，可能有关节炎改变。

治疗

1.保守疗法

对仅有畸形没有症状或症状较轻的患者可行保守治疗，如理疗、热敷等。穿着较宽松的或露趾的鞋子可减少对内侧突起的摩擦，以及通过降低对前足的挤压来延缓拇趾偏斜程度和其余足趾畸形的进一步加重。在鞋内放置软垫可以减轻足底疼痛区域的压力。应用拇外翻垫、夜用夹板及足趾间垫可能暂时缓解疼痛，延缓畸形进展。

2.手术疗法

如果保守治疗不能缓解拇外翻畸形的症状，可以建议行手术矫正拇外翻。应根据患者的具体情况选择合适的手术方法。轻、中度的拇外翻，第一、第二跖骨夹角小于15°时，可采用跖骨头内侧骨赘切除，拇收肌腱切断或切除。拇收肌腱断端移位至跖骨头颈部外侧或采用跖骨头颈部截骨外移。如果第一、第二跖骨夹角大于15°，一般更多采用第一跖骨干或基底截骨术。对于第一跖趾关节已有骨性关节炎的患者，年轻的患者，多采用第一跖趾关节融合术；年老患者，可采用Keller手术或人工关节置换术。且应告知患者手术可能存在活动受限、力量下降、残留不适感或术后复发等问题。

预防

避免穿前头过窄的鞋子及高跟鞋。对于存在扁平足、类风湿关节炎或神经肌肉系统疾患的患者更应通过调整鞋子，选择合适护具避免畸形的发生。

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