宫腔镜电切术

治疗方法

子宫的某些病变，通过宫腔镜可直接行手术治疗，宫腔镜电切术与传统手术相比具有不开腹，明显缩短了术后恢复的时间，子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率，并且手术预后可以与传统的开腹手术相媲美等优点。

手术介绍

对保守性激素治疗和D&C无反应的难治性子宫出血，以往的处理方法是子宫切除，美国纽约州健康部门统计每年作35,000例子宫切除术，其中10%－15%是因月经异常施术，并无明显的器质性病变。虽然子宫切除是根除症状的方法，但手术侵入腹腔，需住院数日，活动明显受限，并可能罹患病率。自20世纪80年代起，经宫颈子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium, TCRE；transcervical hysteroscopic endometrial ablation, EA)合理地替代了子宫切除术。

适应证

久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。

子宫8～9周妊娠大小，宫腔10～12cm。

粘膜下肌瘤4～5cm。

无生育要求。

禁忌证

.宫颈瘢痕，不能充分扩张者。

子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。

生殖道感染的急性期。

心、肝、肾功能衰竭的急性期。

对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。

手术步骤

切除子宫内膜按一定的程序进行，首先用垂直电切环切割宫底部，此处最难切，又易穿孔，因此必须小心从事。

处理完宫底，即用90°切割环，先将电切环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近地作平行方向切割，先行带鞘回拉顺行切除，然后缓慢放松手柄弹簧，电切环移入镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。对于初学者，切割环的移动限制在2.5cm以内，自9点开始反时针方向系统切割子宫内膜，首先切净上1/3，之后中1/3，如做全部子宫内膜切除，则切除下1/3直至宫颈管。技术十分娴熟时，亦可用带鞘回拉法顺行切割，即通过移动电切镜增加切割的长度，自宫底部开始到子宫峡部，每次将切除的组织条立即带出。

切除的深度取决于子宫内膜的厚度，目的是切至内膜下2～3mm的浅肌层，此深度足以切净除扩展极深者外的全层子宫内膜，又不致切到较大的血管。将切除的子宫内膜肌条送作组织病理学检查。

宫腔排空后，放回电切镜，加大宫内压，检查盲区和盲点有无残留内膜，降低宫内压，有无大的出血点，前者需切除，后者用切割环或滚球电极电凝。

全部切除包括全部宫腔和上端宫颈管。部分切除是宫腔上2/3全层厚度内膜的切除，留下未处理的内膜边缘，宽度近1cm，位于子宫峡部。常规行部分切除者怕全部切除引起宫颈狭窄，如宫腔内还有功能性内膜，则可继发宫腔积血，临床所见积血多在底部，而非峡部，因此，除希望术后仍有月经外，无必要行部分切除。

TCRE手术时切割环的高频电热作用，切割后的子宫内壁受热脱水，皱缩，子宫内壁由线状强回声变为3～4mm宽的强回声光带，当切割深度达肌层时，约在切割后15～40min，强回声光带逐渐消失。功能失调性子宫出血的患者，当切割深度仅限于粘膜层时，形成的强回声光带迅速消失。术中观察强回声光带是否完整是防止漏切的重要指征。观察强回声光带的持续时间是提示切割深度的超声指征。密切监视切割器的位置，防止电切环紧顶或穿出宫壁。当强回声光带的外缘达肌层深部时，提示术者停止局部切割，可有效地预防子宫穿孔。

4. 术后注意事项

术后诊断腺肌病者需用药物治疗，如内美通、丹那唑、GnRH-a类药物三个月，用丹那唑、内美通者用药一个月后需化验肝功能，若有异常停服。

术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。

术后第3个月如有出血则为月经。

术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查一次。

本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有很少的失败率，故有异常情况请速来诊。不属于计划生育范围。

术后禁房事2个月。

5. TCRE术的评价

纵观五年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义是治疗后月经量较少到正常量、少量、点滴量甚至无月经。其成功率约90%～95%，随着时间的延长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行第2或第3次手术，最终90%的病例可避免子宫切除。TCRE只要病例选择恰当，成功率几乎100%，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6.6%。

宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)

1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜作宫腔镜子宫肌瘤切除术，如今宫腔镜切除粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤在妇科已发展为成熟的手术。与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除粘膜下肌瘤具有许多优点，首先是此术不开腹，明显缩短了术后恢复的时间，小的肌瘤可以在门诊进行；其次是子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率；最后是手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美。

1．适应证

有症状的粘膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。

月经过多或异常出血。

子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm。

粘膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。

子宫无癌变。

深埋于肌层内的粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤有时需作两次以上手术始能完成。脱垂于阴道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。

2. 禁忌证

宫颈瘢痕，不能充分扩张者。

子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。

生殖道感染的急性期。

心、肝、肾功能衰竭的急性期。

对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。

3. 术前准备

术前药物预处理达菲林3.75mg肌注，1次/28天，连用3-6个月。最后一次用药后3-6周内手术

肌瘤未脱出于宫颈管者，手术前晚行宫颈扩创术。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宫颈扩张棒或海藻棒。

4. 手术时期的选择及麻醉同TCRE。

5. 手术步骤

首先进行宫腔镜检查，在B超介入下仔细检查宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态。再根据肌瘤类别进行手术。先用环形电极或滚球电极电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可减少术中出血，再伸出电切环置于需切除组织的远侧，启动踏脚，在手中感觉到有切割作用时移动切割的手柄或弹簧，切割组织，电切环移入镜鞘内，再放开踏脚，取出组织。对于2cm以下的小肌瘤，重复此操作，分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，肌瘤即可完全切除。对较大的肌瘤可采取切割、钳夹、拧转、牵拉、娩出的五部手法取出。术中给缩宫素静脉点滴，以及手术操作可增加粘膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成粘膜下肌瘤而有可能切除。

对于有蒂粘膜下肌瘤，首先切割缩小甚至切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大或因表面光滑无法钳夹取出，需切割瘤体，缩小体积。注意最好于瘤体上切割凹槽，以便于钳夹。

对于无蒂粘膜下肌瘤，需在超声波的严密监视下，用9mm的环形电极沿着肌瘤底部的被膜逐步切开。可利用镜体的先端，一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层。切除到一定程度时，即可用肌瘤钳抓住肌瘤，一边观看超声波图像，一边拧转，牵拉使肌瘤脱离子宫壁，重复钳夹和切割操作，切除肌瘤。对于突出度<20%的肌瘤，开始切割后，肌瘤可向子宫腔内突出，而能完全切除。如果不能完全切除时，可用9mm电切镜将已突出于腔内的肌瘤，及肌层内残留的肌瘤切除5mm以上。手术后2～3个月宫腔镜复查，可再次行TCRM术，将又突出于子宫腔内的肌瘤完全切除。

对于多发粘膜下及壁间肌瘤，一次尽可能多的切除肌瘤，术终放置宫内节育器，两月后取出。

宫颈肌瘤均有包膜，从宫颈管脱出者，可用环形电极切断瘤蒂完整取出或切开包膜完整拧出。埋入宫颈组织间的肌瘤，只要能扪清其轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后，适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。肌瘤取出后瘤床一般不出血，如瘤床较大或宫颈外形不整，可用可吸收肠线缝合。宫颈管内的无蒂性粘膜下肌瘤，因宫颈管壁已经变得很薄，极易造成穿孔。

直径6cm以上的大肌瘤，术前需用GnRH-a预处理。

注意手术时间应限制在1小时内，灌流液吸收量在2000ml内，避免TURP综合症的发生。

术后检视宫腔，电凝出血点止血，出血较多可于宫腔内放置气囊导尿管压迫止血，注生理盐水15-40ml，4～6小时取出。同时用宫缩剂、止血剂等。

6. TCRM术的评价

已出版的文献均肯定了TCRM术的有效性，短期随访的结果，无论单纯切除肌瘤，还是同时去除了子宫内膜，90%以上的过量出血得到控制。术后肌瘤残留若无严重出血和剧痛者，3个月后随访，约50%消退或脱落，必要时”补切除“。TCRM的远期随访中，单纯切除粘膜下肌瘤者22.3%出现异常子宫出血，16.1%需进一步手术。相反地，切除粘膜下肌瘤同时去除子宫内膜者，22.5%出现异常子宫出血，但仅8.1%需进一步手术。术后肌瘤复发率约7.5%，如病人无生育要求，最确切的治疗方法，应考虑子宫切除。2000年Romer等报道TCRM>3cm和/或肌壁间肌瘤或有继发贫血者，都适合术前应用GnRH-a，应用的目的不仅是为了使子宫内膜薄化，也为了缩小肌瘤体积，减少肌瘤血管。未用GnRH-a的肌瘤切除失败率高，尤其是大的肌壁间肌瘤。

TCRM术后生育问题，各家报告不一，难以进行比较。March，Valle，Hallez相继报道宫腔镜电切或激光切除粘膜下肌瘤术后的分娩率大于50%。鉴于一些病人TCRM后肌瘤会再发，Neuwirth指出以妊娠为目的的病人，应在术后6～8周内试行妊娠，因为肌瘤的再生长是不可预测的。Bernard等报道术后分娩率与粘膜下肌瘤的体积，位置无关，无壁间肌瘤者术后分娩率高，且手术至分娩的时间较有壁间肌瘤者明显缩短。Giatras 等认为对不育妇女，TCRM是替代经腹剔除粘膜下肌瘤和促进妊娠的有效方法。1999年Varasteh等的报道认为TCRM术增进生育能力，虽然作大的肌瘤会去除大面积子宫内膜，其对生育的好处大于危险。

宫腔镜子宫内膜息肉摘除术

子宫内膜息肉是异常子宫出血和不育症的常见原因。通常的治疗方法是盲目的刮宫术，但常遇到无法去除的问题。

TCRP是在直视下进行操作，可“有的放矢”的钳抓和从根蒂部切除息肉。对无蒂息肉，常使用环形电极切除，并且不损伤周围正常内膜。无论使用何种方法，必须确保完整切除根蒂，以免日后复发。

1. 适应证

切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。

2. 禁忌证

宫颈瘢痕，不能充分扩张者。

子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。

生殖道感染的急性期。

心、肝、肾功能衰竭的急性期。

3. 术前准备

手术前晚行宫颈扩创术。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宫颈插扩张棒或海藻棒。术晨禁食，不排尿，以便于术中B超监视。

4. 手术时期的选择及麻醉

同TCRE，TCRP手术时间短，可静脉麻醉。若预计手术时间较长，可连续硬膜外麻醉。

5. 手术步骤

首先进行宫腔镜检查，明确息肉数目、大小、根蒂部位。

对于多发息肉也可切割部分息肉后用负压吸引器吸取内膜及息肉，被覆在息肉表面的内膜被吸去，只剩下息肉的间质组织，体积及横径明显缩小，根蒂显露，便于切割。

切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。

术后检视宫腔，电凝出血点止血，出血较多可于宫腔内放置气囊导尿管压迫止血，给抗生素，排空宫腔残留物，同时用宫缩剂、止血剂。

放置气囊导尿管4～6小时应取出。

6. TCRP术的评价

TCRP术是唯一能够看清息肉蒂，自其根部切除的方法，并能对宫内占位性病变进行鉴别诊断。 Reslova等研究245例TCRP术后内膜息肉复发的高危因素，认为TCRP是治疗子宫内膜息肉可供选择的一种方法，切除基底层可预防其持续存在及复发。Herman报告270例宫腔镜手术，随访4年，TCRP 术仅4.6%需二次手术。Bacsko和Major报告1，900例宫腔镜检查中发现163例子宫内膜息肉，第一次D&C只发现了22%，第二次发现6.6%，163例全部宫腔镜切除，手术指征55%为子宫出血，25%有异常超声图像，15%不孕。术中2例子宫穿孔。切除组织病理学检查结果令人惊讶，因为22例为增生期子宫内膜，17例子宫内膜增生，子宫肌瘤和无激素反应各5例，子宫内膜炎、子宫腺肌病、萎缩性子宫内膜和癌前病变各1例，他们认为虽然宫腔镜检查结果假阳性率高，如欲达到微创手术和保留器官的目的，TCRP术是有价值的。近年Varasteh等报道23例不孕妇女宫腔镜检查发现有子宫内膜息肉，患者年龄<45岁，不孕>12个月，术后随访>18个月，TCRP术后妊娠与活胎率明显高于不孕而宫腔镜检查提示宫腔正常者，结论认为TCRP术可增进有子宫内膜息肉不孕症患者的生育力。

宫腔镜子宫纵隔切除术

子宫纵隔是非常常见的子宫畸形，Zabak等回顾分析提示子宫纵隔的生殖预后最差，早期流产率高，反复流产和过期流产发生率增加，生殖失败和产科并发症增加。子宫纵隔似乎并非不孕的因素，而在原因不明的继发不孕症中显著增高。如今宫腔镜手术已经替代了传统的开腹手术，被誉为治疗子宫纵隔的标准术式。宫腔镜子宫成型术改善了子宫纵隔的产科预后，其优点为操作容易，病率低，避免了子宫切除的不良后果，例如粘连。TCRS术的适应证是有自然流产史两次以上，术后减少到15%。不孕妇女还需要腹腔镜诊断，以评估子宫纵隔的类型与处理并存的盆腔病变。

1. 适应证

有症状的子宫完全纵隔、不完全纵隔和不全双角子宫。

2. 术前准备

手术应在月经干净后3～7天施术，手术一般在腹腔镜明确诊断和监护下进行。术前一日下午4点口服液体石蜡30ml，术前晚餐进半流食，晚7点放置宫颈扩张棒，术晨禁食水。手术当日应预防应用抗生素。

3. 手术步骤

有条件者先行腹腔镜检查，了解患者子宫位置，大小，宫底凹陷情况，并除外双子宫，双角子宫、单角子宫和残角子宫，如为双子宫、双角子宫、单角子宫和残角子宫则不再继续进行宫腔镜手术。

术者在B超监护下向膀胱内注入适量的液体以便获得清晰的子宫B超图像，助手将灌流液导管、像头、电缆线表面用75%酒精擦拭两遍后，安装在宫腔电切镜的手柄上。

切除子宫不全纵隔先观察纵隔形状，位置，子宫内膜较厚视野不清时，可先吸宫薄化子宫内膜。应用环形电极切割纵隔，切割时先将电切环放到纵隔的一侧，在B超监护下横行切向对侧，下一刀再由对侧切回。应注意穿透深度及电极的方向，左右对等进行切割，注意观察宫腔的对称性，避免一侧切除过深，导致子宫腔变形。切至纵隔基底部时，必须十分注意，切勿切割过深，伤及子宫底，必要时以针状电极划开纵隔与前后宫壁交界处，以最大限度恢复宫腔正常形状，如有出血，可进行选择性的电凝止血。

切除子宫完全纵隔完全性子宫纵隔只需切除宫体部分的纵隔，术时可在一侧宫腔内放置一根4mm的Hegar扩宫器，或用球囊放入一侧宫腔，由对侧宫腔的内口上方对向Hegar 扩宫器或球囊，切通纵隔，然后取出扩宫器或球囊继续手术，后续步骤与切除子宫不全纵隔相同。

切除双宫颈并子宫完全纵隔手术方法与宫腔电切镜切除子宫完全纵隔基本相同，手术不破坏子宫的双宫颈结构，注意保留宫颈内口上方0.5cm～1.0cm内的组织。

术终将物镜退至子宫颈内口处，观察子宫腔的对称性，放置IUD。

4. 注意事项：

宫腔内放置的IUD于术后两月后取出，同时行宫腔镜检查以了解宫腔内情况，必要时再次补切残存纵隔。

术后应用人工周期治疗3个月。

5. TCRS术的评价

宫腔镜治疗有症状子宫纵隔的效果等于或优于传统的开腹子宫成形术，患者不经历开腹术和子宫切开术，减少了盆腔粘连和相应的疼痛，无体力活动受限，并减少了费用。Fedele等的经验TCRS术后4周即可妊娠，且并不需要行选择性剖宫产。TCRS术后妊娠有子宫破裂的危险，Creainin和Chen报告1例TCRS术时宫底穿孔，术后双胎妊娠，剖宫产时见宫底部有7cm的缺损。Howe报告1例29岁妇女，TCRS术时有小的宫底穿孔，妊娠33周子宫破裂，新生儿死亡，母亲罹患病率。Gabriele等报道1例在复杂的TCRS术后妊娠，用前列腺素E2引产子宫破裂，急诊剖宫产。2年后B超检查见在相当原剖宫产子宫撕裂处有子宫肌壁病损。认为复杂的TCRS术后①妊娠不宜用PGE2引产，②超声能探查子宫壁的病变。Assaf认为TCRS术的关键问题是医生的技术和术中的照顾，精湛和小心的手术术后妊娠率很高。

子宫纵隔伴有宫腔疾患者可同时治疗，手术时先治疗宫腔疾患，然后再进行子宫纵隔切除，这样可以获得一个更良好的宫腔对称视觉效果。有时也可以先行切除子宫纵隔以形成单一宫腔，然后再切除宫腔内病变。

关于术前药物预处理的问题，Romer报道术前用GnRHa与未用者比较，手术时间、灌流液差值、并发症、术后解剖学结局和妊娠率均无差异。故认为一般不需要GnRHa预处理，手术必须在周期的增生期进行。

腔镜是手术治疗有症状子宫纵隔的良好监护手段，并可检查输卵管及腹膜病变。B超也可用于监护，由于术者在切割纵隔过程中子宫不断移动，将B超的扫查探头放于宫腔镜或电切镜同一平面，并于术中连续追踪手术镜比较困难，找到适合观察子宫壁和子宫纵隔的平面也不容易，但在腹腔镜禁忌或不宜采用时，术中B超监护可加强TCRS术的安全性。超声监护还可发现卵巢明显增大或卵巢囊肿，但与腹腔镜比较，它不具备同时检查盆腔结构和处理盆腔病变的优点。

Grimbizis等认为TCRS术可用以治疗有症状的患者，同时也可对无症状作为预防性手术，以改善成功妊娠的机会。

宫腔镜宫腔粘连切除术

宫腔粘连由近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致。90%以上的宫腔粘连由刮宫引起，创伤经常发生在产后或流产后1～4周因过量出血需刮宫者。在此易感期，任何创伤都可引起子宫内膜基底层的脱落，导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连，子宫腔变形和对称性消失。罕见情况下，腹部子宫成型或肌瘤剔除术缝合错位，术后可引起宫腔粘连。IUA可能引起痛经，干扰正常生育和月经模式，其治疗方法为手术分离或切除粘连。过去通常采用盲视法，如刮宫、探针和扩张棒分离宫腔粘连等，如此盲目的宫腔粘连分离，不仅不能获得满意的临床效果，术后妊娠结果也令人失望。也有通过子宫切开术，在直视下进行粘连分离，这些方法术后效果不佳，现多已摒弃。宫腔镜宫腔粘连切除术TCRA是在直视下有针对性的分离或切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩结果，因而已成为治疗宫腔粘连的标准方法。

1. 适应证

有症状的宫腔粘连患者。

2. 手术步骤

有条件者腹腔镜监护，了解患者子宫位置，大小，如发现盆腔粘连情况，则一并行腹腔镜盆腔粘连松解术。

术者在B超监护下向膀胱内注入适量的液体以便获得清晰的子宫B超图像。

置入宫腔电切镜，先观察粘连形状，位置，对膜样粘连只需用诊断性宫腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，此法适用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要在宫腔镜下用微型剪、电切环切除之。对于宫腔形状基本正常的横向或纵向粘连带，可在B超监护下以电切环直接切除之，必要时可逆行切除粘连带，从而恢复子宫腔正常的形状。当宫腔全部闭锁或宫腔形状严重失常时，应自宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的宫腔。手术的目的在于最大限度恢复宫腔正常形状，可先用针状电极作子宫腔切开术，再在B超监护下以适宜置入的7mm或8mm电切镜顺行或逆行切除粘连组织，逐步扩大宫腔，直至宫底，并游离出宫角部；也可用前倾式环形电极直接分离或切除粘连。如有出血，可进行选择性的电凝止血。若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。术终将镜体退至子宫内口处，观察子宫腔的对称性。

对于宫腔粘连致宫壁瘢痕化，使宫腔狭小，无月经者，可用针状电极沿子宫长轴划开4～5条，使宫腔扩大，在术后激素治疗下，恢复月经周期。

必要时在腹腔镜监护，宫腔注入美蓝溶液，作输卵管染色通畅试验。

术后宫腔放置IUD。

3. 术后注意事项

宫腔内放置的IUD于术后两月后取出，同时行宫腔镜检查以了解宫腔内情况，必要时再次手术治疗。

术后应用人工周期治疗3个月。

4. TCRA术的评价

一般TCRA术后90%可恢复正常月经，其生殖预后不取决于患者的月经情况和粘连的组织学类型，而是。与粘连的广泛程度，宫腔闭锁的范围和粘连的类型密切相关。Valle和Sciarra切除43例轻的膜样粘连，预后良好，35例足月妊娠；97例中度纤维肌肉组织粘连，64例足月妊娠；47例重度结缔组织粘连，15例足月妊娠；总月经恢复率为90%，足月妊娠率79.7%，明显高于以往盲目操作的效果。Baggish收集40份报道资料，1000多例宫腔粘连患者中，未经宫腔镜治疗的术后妊娠率约50%，其中仅半数妊娠至足月；而宫腔镜治疗的患者术后妊娠率达到75%，而且妊娠失败率低，分娩并发症极少。Pabuccu等观察40例因宫腔粘连导致反复妊娠失败和不孕的患者，宫腔镜切除后，轻度和中度粘连均治愈，而一开始即为严重粘连者，术后60%再次形成粘连，术后81%恢复正常月经，16例不孕妇女术后10例妊娠，6例获活婴，认为TCRA是安全和有效的改善月经，治疗不孕方法，治疗前粘连的严重程度与其生殖预后密切相关。Sademisch告诫不能用盲目的方法分离宫腔粘连，因有子宫穿孔和假道形成的危险。

Capella-Allouc等报道31例永久性严重粘连行宫腔镜粘连松解术，所有病例治疗后至少显露1侧输卵管开口，16例经历1次手术，7例2次，7例3次，1例4次。16例术前无月经者，术后都恢复了月经。28例平均随访31个月，12例妊娠15次，其妊娠结局如下：2例妊娠早期过期流产，3例中期妊娠流产，1例因多发胎儿畸形中期引产，9例获活婴。术后妊娠率42.8%，活婴分娩率32.1%。在9例活婴中，1例因胎盘粘连剖宫产子宫切除，1例因严重出血和胎盘粘连行下腹动脉结扎。认为严重宫腔粘连综合征宫腔镜手术治疗可有效地重建宫腔，有42.8%的妊娠率。然而，这些妊娠有出血和胎盘异常种植的危险。

宫腔镜宫腔内异物取出术

宫腔内常见异物包括IUD、胚物、胎骨、存留的缝线等，宫腔镜检查可发现异物，精确定位，将异物取出。

1. IUD

1) 以下情况均需借助宫腔镜取出或B超介入下宫腔镜取出。

IUD尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连。

盲视取出困难疑IUD嵌顿，仅取出分IUD而部分IUD断片宫内残留。

可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时。

绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取IUD的困难程度越大，也易致感染。

2) 取出方法

宫腔治疗镜配有鳄鱼嘴钳、异物钳等，可在直视下夹取异物，如力度不够，或有嵌顿，则需换手术宫腔镜，用开放式半环形电切环套入不锈钢圈丝之间钩出。

如IUD嵌顿入宫壁内，穿过肌瘤或套于肌瘤上，则用电切环切开嵌顿环周围的肌壁或切除肌瘤后取出之，或在B超定位下夹出。

嵌顿深者同时腹腔镜检查，以确定IUD是否已经穿出子宫浆膜层。

可逆性输卵管节育器的弹簧及尾丝常深嵌于输卵管开口及子宫角内，一旦尾丝拉断，取出极为困难，需用21Fr手术宫腔镜，配关闭型电极，伸入宫角取出，或在其侧方放入取环钩或长弯血管钳，在电切镜的直视下钩出或夹出之。

2. 胚物残留

过期流产、不全流产、粘连胎盘、植入胎盘等胚物存留在宫腔内可引起宫腔粘连，闭经或不规则出血，诊刮可能刮不净残留的胚物或因粘连探不到胚物；宫腔镜诊断并定位活检证实为胚物残留后，可在B超介导下用电切环将胚物刮出或切除，取出的组织送病理学检查。此法处理胚物残留操作容易，手术时间短，定位准确，可完全取出残留胚物，明显优于常规诊刮。

3. 残留胎骨

流产后胎骨残留是罕见的并发症，做大月份人工流产时，有时会发生胎骨残留，常造成出血或继发不孕，有时可占据宫腔的大部分，HSG无所发现，B超可见宫腔内有强回声光点，宫腔镜可以直接观察到残留的胎骨。在腹部超声介导下，用宫腔镜的活检钳或环型电极将胎骨取出。新鲜的胎骨残留较易用宫腔镜取出。嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出，因未取净嵌顿胎骨的患者术后有可能妊娠，不必强求取净嵌入肌壁的胎骨，以免夹取时致子宫穿孔。

4. 存留的缝合线

剖宫产或子宫体切除手术中用不吸收丝线缝合时，有时宫腔镜检查可于宫颈内口处看到残留的丝线头或丝线结，此异物可能引起子宫内膜出血或炎症，宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳抓取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带入镜鞘内夹出。

TCRF术的评价

宫腔镜直视下取出宫腔异物成功率高。取宫腔异物时均需精确定位，取出时注意防止子宫穿孔，故手术应在B超和腹腔镜的监护下进行。腹腔镜超声检查的分辨率高于B超声，有助于精确了解子宫的形态、大小，辨认病变及切割范围，对TCRF患者可准确定位微小病灶，发现或排除侵入宫壁的病变和嵌入宫壁的异物。

宫腔镜宫颈电切术

宫颈病变包括宫颈肥大、糜烂、息肉、纳囊、旧裂，宫颈管息肉样增生，宫颈内膜炎、CIN等，均可施术。

1. 术前准备：

受术者必须有近期的宫颈细胞学和宫颈组织病理学检查结果。

TCRC在月经干净后近期施术，术晨禁食。

宫颈炎急性炎症期，一般局部应用药物治疗2～4周，控制急性炎症后施术。

2. 手术步骤：

患者取截石位，常规0.25%～0.5%碘伏消毒外阴、阴道，铺巾。在患者臀部或大腿部贴好电刀负极板，打开电箱开关，将电切调至60w，电凝调至40w。

将膨宫液管、像头、电缆线表面用75%酒精擦拭两遍后，安装在电刀手柄上。

碘伏棉棒消毒宫颈管，检查宫颈病变，结合术前CCT或TCT结果，以及宫颈活检结果，决定切除范围，对于CIN患者，宫颈涂2.5%碘酊，判断宫颈病变的危险部位，切割下组织与其他组织分开送病理，必要时分点送检。

一般切割范围超过正常组织1mm，切割理想深度为7mm，若同时存在颈管息肉样增生或息肉，应在宫腔镜直视下切割。对于CIN2、CIN3病变直径≥2.5cm，应采用冷刀锥切。

将电切环全部推出，切割前唇时，以阴道窥器后叶为支点，切割后唇时，常无确切支点。

切割通常自6点开始，顺时针方向进行，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割的手柄或弹簧，顺势将组织按需要切除的深度切下，电切环移入镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。由内向外，“弧形切割”，切割速度不应过快，否则所使用的凝切混合电流中的电凝作用不能很好发挥功能，引起出血。原则上尽量在直视下用环形电极电凝出血点止血，创面渗血可用滚球电极电凝止血。遇糜烂重，充血的宫颈，可先用滚球电极电凝宫颈后，换环形电极切割，以减少出血。有时表面光滑的上皮下存在多发纳囊，切割可适当外延，破坏纳囊，使治疗更彻底。

切割后宫颈呈“浅坛状”或“蘑菇头”状。

3. 术后注意事项：

术后1-3日可能有些下腹痛，建议术后休息二周，少活动。

术后2-3周阴道分泌物为血性，为痂皮脱落出血。

术后创面渗出，阴道分泌物增多，约持续4周左右。

一般术后8周创面完全愈合，此前禁房事。

出血多于月经量时，应做阴道检查，如创面有活动性出血，可在创面局部放置碘仿纱条压迫止血，最长可放置1周后取出。若仍不能止血，宫腔镜直视下电凝止血。同时给予止血药、并予抗生素预防感染。

4. TCRC术的评价

治疗宫颈病变的手术方法很多，如冷冻、微波、火烫、电灼、电熨、波姆光、激光、LEEP刀等，除LEEP刀外，以上各法仅能治疗宫颈阴道段的浅表病变，且无组织送检。LEEP刀可随选用刀头的形状不同而切除较多组织，但因不能深入宫颈管，不能发现和切除宫颈管的息肉和息肉样增生。故上述所有方法均有漏治或未治愈的病例。TCRC的镜体可进入宫颈管，在直视下发现并彻底切除病变，切除组织送检。术后宫颈愈合、挛缩，移行带回缩，宫颈光滑，兼有良好的整形作用。TCRC是其他方法未能治愈的宫颈良性病变的补充或终末治疗方法。

全国各地天气预报查询

上海市

云南省

云南省

云南省

云南省

云南省