继发性高血压病

高血压病类型

继发性高血压(secondary hypertension，SH)，又称症状性高血压，因高血压仅为其临床症状之一，其共同特点是有确定的疾病和原因引起的血压升高，罹患病率只占高血压人群的5%左右，但对高血压人群的诊断和治疗具有重要意义。SH一旦被确诊，部分病例可被手术治愈，即使不能手术治愈，也能针对病因进行正确合理的治疗，从而减少致残率及病死率。

病因

1、肾脏病变：如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄等；

2、大血管病变，如大血管畸形（先天性主动脉缩窄）、多发性大动脉炎等；

3、妊娠高血压综合征，多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠；

4、内分泌性病变，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等；

5、脑部疾患，如脑瘤、脑部创伤等；

6、药源性因素，如长期口服避孕药、器官移植长期应用激素等。与原发性高血压的治疗不同，继发性高血压首先是治疗原发疾病，才能有效地控制血压的升高，单用降压药治疗效果不佳。有些原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断对于高血压的治疗是非常重要的。

发病因素

1、年龄发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高；

2、食盐摄入食盐多者，高血压发病率高，食盐2g/日，几乎不发生高血压；

3、体重肥胖者发病率高；

4、遗传大约半数高血压患者有家族史，可能与遗传性肾排钠缺陷有关；

5、环境与职业有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压。

临床表现

1、肾实质病变急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，鉴别并不

困难。慢性肾小球肾炎与原发性高血压伴肾功能损害者不易区别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显有利于慢性肾小球肾炎的诊断。糖尿病肾病，无论是1型或2型，均可发生肾损害而有高血压，肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。

2、肾动脉狭窄可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症二指性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。反进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压力中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊处闻及血管杂音。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。

3、嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。反血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应怀疑及嗜铬细胞瘤。

4、原发性醛固酮增多症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。螺内酯（安体疏通）试验阳性具有诊断价值。超声、放射性核素、此可作定位诊断。

5、库欣综合征系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断一般并不困难。

6、主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压布告或降低，呈甚至血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸部X线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。

辅助检查

1、24小时尿中17－羟及17－酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。

2、颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。

3、主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄。

4、大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄。

5、在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。

6、超声、放射性核素及电子计算机X线体层显像（CT）、磁共振显示肿瘤的部位。

诊断

在诊断原发性高血压临床医师凡遇到以下情况，要进行认真详尽的筛选检查：

1、无高血压家族史，有肾脏疾病，糖尿病家族史及其病史。

2、30 岁前出现中、重型高血压，中老年后(有时50 岁左右) 病情进展迅速，而无原发性高血压病史者。

3、在病史、体征和初步的实验室检查结果有SH 的线索，例如有怕热、多汗、阵发性血压增高、头痛、甚至恶心、呕吐、心悸、心率加快，面色苍白及手脚发冷，肢体脉搏搏动不对称、减弱或缺如，在颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝可闻及粗糙的血管杂音：有明显多尿、夜尿多、血尿、蛋白尿、低血钾。

4、降压药物治疗效果差或无效，或在血压控制良好的病人短期内血压又升高。

5、服用含雌激素的避孕药的年轻女性与绝经期后服用雌激素等。

为防止延误治疗，甚至误诊误治，我们认为应注意以下几点：

1、医师在接诊高血压病人时，从思维方法上就不能忽视SH 存在的可能，提高对SH 的警惕，在采取病史、体检及实验室检查等方面，做到针对性强，目的明确，抓住线索，直到肯定或否定SH 为止。

2、熟记SH 的病因，掌握其病理过程及每一种SH 的临床特点，从而从众多高血压病人中筛选出来，以期得到确诊。

3、认真收集与SH 有关的病史，有针对性地在高血压人群中，发现SH 病人的体征，有价值的实验室检查。

4、初步确立某种SH 的可疑对象时，应进行相关的全面细致的认真检查，正确选择特殊检查方法。

治疗

继发性高血压有明确的病因，治疗方法与原发性者完全不同。

1、大多数嗜铬细胞瘤为良性，可作手术切除，效果好。约10%嗜铬细胞瘤为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶。

2、ACE 抑制剂对肾脏有保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。肾动脉狭窄治疗包括手术、经皮肾动脉成形术（PTRA）和药物治疗。手术治疗包括血流重建术、肾移植术、肾切除术。经皮肾动脉成形术手术简便、疗效好，为首选治疗。不适宜上述治疗者只能用药物治疗以降低血压，ACE抑制剂有降压效果，但可能使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能恶化，尤其对双侧肾动脉狭窄不宜应用。钙通道阻滞剂有降压作用，并不明显影响肾功能。

3、大多数原发性醛固酮增多症是由单一肾上腺皮质腺瘤所致，手术切除是最好的治疗方法。癌症也许应作切除治疗，如无转移，疗效也很好。对增生病例，可作肾上腺大部分切除术，但效果差，一般需用药物治疗。

药物禁忌

1、激素类药物如强的松、地塞米松等。这些药物可导致循环血量增加，而发生高血压；甲状腺激素类药物则能兴奋神经系统，引起血压升高；

2、止痛药物如消炎痛、保泰松等，可抑制前列腺素合成，使血管趋向收缩而致高血压；

3、避孕药可使血管收缩，并刺激肾上腺皮质激素释放而造成高血压；

预防

1、忌烟酒、少摄入食盐是最起码的，高血压的发病率与食盐摄入量成正比关系。

2、少吃肥肉及动物内脏，因肥肉和动物内脏多含饱和脂肪酸和胆固醇，多食会加重高血压。

3、科学的生活规律：起居有常，有劳有逸，饮食有节，低盐少脂，戒烟限酒。

4、保持良好心境：学会自我心理调适，自我心理平衡，自我创造良好心境。

5、忌排大便用力，避开易使人大悲大喜的激动场面。

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