颈髓损伤

颈部的脊髓受到损伤

颈部脊髓损伤（cervical spinal cord injury）又称颈脊髓损伤、颈段脊髓损伤，是由于颈部椎体移位或碎骨片等异物突入于椎管内，对颈部脊髓产生不同程度的损伤。外伤是最主要的病因。颈部脊髓损伤后，双侧上、下肢的感觉与运动产生障碍，会出现四肢瘫痪。颈部脊髓损伤后6小时内是关键时期，应尽早治疗。

临床分类

1、按照与外界的沟通情况

（1）开放性脊髓损伤：出现蛛网膜下腔与外界相通。

（2）闭合性脊髓损伤：不与外界相通。

2、按照着力点与损伤的关系

（1）直接性脊髓损伤：外力直接作用于脊髓，损伤部位与外力作用部位一致。

（2）间接性脊髓损伤：外力作用使脊柱发生过伸、过屈及扭转等，从而影响到脊髓，损伤点一般在外力作用的远端。与脊髓血供有关的损伤也属于间接性损伤。

3、按照作用力的形式

（1）外力使椎体压缩性骨折：外力作用于头顶或与脊柱纵轴平行的方向，引起脊柱过屈，各椎体相互挤压而致压缩性骨折，后纵韧带和棘上韧带可断裂，上一椎体向前移位，脊髓被压于上一椎板与下一椎体后缘之间而损伤。或使脊柱呈“折刀样”向前屈曲，导致椎体的压缩性骨折，碎骨片突入椎管，压迫脊髓。

（2）外力使脊柱过伸：外力作用方向使脊柱过伸，使增厚的黄韧带皱褶突入椎管，脊髓被挤于黄韧带与增生的椎体后缘之间。

（3）外力与脊髓垂直：外力作用与脊髓垂直，引起椎板骨折塌陷，关节突骨折，前后纵韧带撕裂。脊髓可因椎板的塌陷而致伤，亦可被压于上下两脱位的椎体之间而致伤。

（4）外力牵拉脊髓：外力牵拉脊髓，如臀位生产时的产伤，也可以导致脊髓损伤。

4、按照损伤程度

（1）脊髓震荡：为轻度脊髓损伤。

（2）不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能。

（3）完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失。

流行病学

传染性

无传染性。

发病率

颈部脊髓损伤在所有脊髓损伤中相对较为常见，其中最常见的受损部位是中低颈髓。

死亡率

在20世纪50年代，颈脊髓损伤的死亡率几乎达到100%。随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。

发病趋势

近几十年以来，颈段脊髓损伤呈增多趋势。可能原因如汽车安全带可固定胸腰椎，但不能固定颈椎，故在交通意外事故中，颈段脊髓损伤增加。

好发人群

1、老年人颈椎退变狭窄，遇有外伤时，易发生脊髓损伤。

2、婴儿、年幼儿童好发。

病因

总述

本病主要由外伤引起，常见的外伤病因包括交通意外事故、暴力、坠落、运动损伤等。此外，一些疾病也可能引起颈部脊髓的损伤。老人和儿童由于其颈椎的生理特征，更容易在外力作用下发生本病。受到外伤机会较大的职业，发生本病的风险较常人高。

基本病因

1、外伤

（1）交通意外事故是现代发生脊髓损伤的首要原因，主要是汽车安全带可固定胸腰椎，但不能固定颈椎。

（2）高空坠落，采矿、建筑等作业中，重物砸伤脊柱，亦较常见。

（3）摔伤、碰头撞伤等也可损伤颈段脊髓。

（4）脊髓火器伤、刀刺伤等。

2、疾病

（1）主动脉瘤突然破裂，急救止血修复，可致脊髓缺血损伤。

（2）脊柱肿瘤、结核、感染可压迫脊髓，或椎管内肿瘤压迫脊髓，均可致脊髓损伤。

危险因素

1、年龄

（1）婴儿及年幼儿童：由于生物力学、骨与软组织的成分、脊椎关节面方向及头颅与躯干比例不对称等，婴儿及年幼儿童枕颈交界及颈胸交界处是最易受损的部分。

（2）老年人：由于退行性改变及缺乏柔韧性，很容易使受伤邻近的脊髓受损。

2、职业

战士，采矿、建筑工人等，受外伤机会较大的职业，发生颈部脊髓损伤的概率比一般人大。

症状

总述

颈部脊髓损伤后，主要的症状表现为损伤平面以下的感觉、运动功能消失或部分消失，即出现四肢瘫。通常根据其病理表现及损伤程度，将其分为脊髓震荡、不完全性脊髓损伤和完全性脊髓损伤。

典型症状

1、脊髓震荡

临床症状表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。一般经过数小时至数天，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。

2、不完全性脊髓损伤

损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，为不完全性脊髓损伤，包括以下4种类型。

（1）前脊髓综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有痛觉、触觉、温度觉等浅感觉。

（2）后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉（振动觉、运动觉、位置觉等）全部或部分消失。

（3）脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而挤压脊髓，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，出现损伤平面以下的四肢瘫痪，上肢重于下肢，没有感觉分离。

（4）脊髓半切综合征：又名Brown-Sequard综合征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。

3、完全性脊髓损伤

脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失，称为脊髓休克期。2-4周后逐渐演变成痉挛性四肢瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪；下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。

并发症

1、呼吸衰竭与呼吸道感染

这是颈部脊髓损伤的严重并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。颈部脊髓损伤后，肋间神经、膈神经受累，导致呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生。患者可能会因呼吸道感染难以控制，或因痰液堵塞气管导致窒息，而出现死亡。

2、泌尿生殖道的感染和结石

由于括约肌功能的丧失，患者因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性病人还会发生附睾丸炎。

3、压疮

四肢瘫痪病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压，皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处。

4、体温失调

颈部脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达40℃以上。

检查

预计检查

医生询问病史后，会对患者进行体格检查，尤其是神经功能的检查，判断有无异常体征。之后可能建议患者进行X线、CT、MRI检查以及电生理检查等。

体格检查

1、一般体格检查

医生会观察患者有无颈部肿胀、皮下出血及颈椎畸形，观察头皮、颜面部、后枕部有无外伤。触诊各个棘突及棘突间隙，判断有无棘突间隙空虚感，并检查有无颈前区压痛。

2、神经功能检查

对于颈部脊髓损伤患者，医生会进行全面详细的神经功能检查，主要包括感觉检查（触觉、痛觉、位置觉、运动觉等），运动检查（关键肌的肌力），肛门括约肌及会阴感觉检查。患者在此过程中需配合完成医生的指令。根据检查结果，医生会对患者的损伤严重程度进行评估和分级。

影像学检查

1、X线检查

X线检查是最基本的检查手段。正位用于观察椎体有无变形，上下棘突间隙、椎弓根间距有无改变；侧位观察棘突间隙有无增大。对于颈部脊髓损伤，X线片所示严重程度可能与实际损伤程度不完全一致，不可以单独作为评估依据。

2、CT检查

CT检查可见有无椎板骨折下限，关节突骨折，爆裂骨折骨折块突入椎管内的程度等。在急性期过后，为检查脊柱的稳定性，应拍摄前屈和后伸脊柱侧位片。

3、MRI检査

部分颈部脊髓损伤X线平片和CT检查可能不能发现明显异常，称之为无放射线检查异常的脊髓损伤，常需要进行MRI检查。MRI能清晰显示脊椎、椎间盘、黄韧带、椎管内出血及脊髓的改变。通过进行MRI检查，可以显示压迫脊髓的因素和部位、椎管狭窄的程度和脊髓损伤改变。

其他检查

体感诱发电位检查（SEP）和运动诱发电位检查（MEP）等电生理检查，可了解脊髓的功能状况。体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道的功能，运动诱发电位检查代表锥体束运动通道的功能。

诊断

诊断原则

医生通过询问病史、进行体格检查后，结合相关影像学检查和电生理检查等检查结果，一般可以明确诊断。脊髓损伤严重度分级可作为颈部脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据其临床表现进行分级，较常用的是美国脊髓损伤学会（ASIA）分级。

诊断依据

美国脊髓损伤学会（ASIA）功能分级：

A：完全性损伤，损伤平面以下无任何感觉、运动功能保留。

B：不完全性损伤，损伤平面以下，包括腰骶段感觉存在，但无运动功能。

C：不完全性损伤，损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力小于3级。

D：不完全性损伤，损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力大于或等于3级。

E：正常，感觉和运动功能正常。

鉴别诊断

颈部脊髓损伤常与胸腰段脊髓损伤进行鉴别。胸腰段脊髓损伤通常表现为截瘫，多不影响呼吸、上肢和头颈运动。

治疗

治疗原则

治疗颈部脊髓损伤应尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性，早期康复，为神经修复创造合适的内外环境，促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽早的重返社会。除手术治疗外，医生还会根据患者的具体情况进行药物治疗、牵引疗法、高压氧疗法等非手术治疗。康复治疗对于颈部脊髓损伤患者非常重要。患者生命体征平稳后开始进行康复治疗。无并发症患者在伤后1-2周起即可转入康复，住院时间大概为2-3个月。大多数患者的恢复出现在伤后第1年，伤后的第2年达到最大的功能进步。

急性期治疗

对于脊髓损伤，现场的急救处理是关键环节。

1、观察现场患者

迅速了解脊柱、脊髓损伤时间、受力机制，初步判断损伤部位，有无复合外伤，特别是颅脑或胸腹脏器等危及生命的损伤。

2、关注生命体征

高位颈髓损伤的患者常常会出现自主呼吸障碍，此时医生会立即行环甲膜穿刺或气管插管，在最短时间内建立通畅的呼吸通道。同时患者可能会出现神经源性休克，或合并胸腹腔创伤时出现容量休克，这时医生会尽快建立静脉通道，保持血压稳定。颈髓损伤后，还会出现体温调节中枢损害，患者因排汗困难导致高热，医生会给予物理降温，如酒精擦浴、冰袋等。

3、制动

所有存在或可能存在颈椎损伤的患者都应现场制动，硬性颈围等支撑性装置是首选方法。

4、及时、正确的转运

首先应选择就近、有专科的医院，在搬运过程中，应先用颈托固定，由3-4人协同移动患者，注意翻动时防范患者呕吐而导致窒息，避免脊柱的成角或旋转，防止人为加重脊髓的损伤，并注意监测血氧饱和度，尽快将患者转运到医院救治。

一般治疗

1、牵引疗法

在进行X线检查后，医生常考虑用颈牵引来达到重建头及颈的正常排列。在有颈髓神经功能损害而在X线上无明显异常或仅有软组织损伤的患者，可给予5kg的牵引力，但是有明显脱位或骨折的患者，牵引力应适当增加，但一般不宜超过10kg。

2、高压氧疗法

根据实践经验，一般伤后4-6小时内应用也可收到良好的效果。高压氧常用0.2MPa氧压。但仍缺乏有效的临床证据。据动物实验，伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例。

药物治疗

1、激素药物

以预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。常用的是甲泼尼龙，在伤后8h内可以应用，但不作为常规手段。伤后24h使用明显增加并发症，48h更显著，不推荐使用。

2、神经营养药物

维生素B12、神经节苷脂等，以营养神经和促进神经生长。

3、脱水剂

常用的有利尿剂、甘露醇、高渗盐水等。在ICU急救过程中还可使用白蛋白。

4、其他

根据患者不同的情况，医生还可应用抗纤溶制剂、抗5-羟色胺制剂、抗去甲肾上腺素制剂等药物，以缓解症状。